Nazwa produktu leczniczego/świadczenia:
Evoltra, Clofarabinum, koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji, 1 mg/ml 1 fiol.a 20 ml, kod EAN: 5909990710997
Wskazanie:
1)histiocytoza z komórek Langerhansa niesklasyfikowana gdzie indziej - w trzeciej linii leczenia (ICD-10: D76.0) 2)ostra białaczka szpikowa - u dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, u których zdiagnozowano pierwotnie oporną ostrą białaczkę szpikową lub jej pierwszą wznowę oporną na leczenie II linii oraz u dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia, u których stwierdzono drugą wznowę ostrej białaczki szpikowej (ICD-10: C92.0)
Podstawa prawna zlecenia MZ: art. 40 ust. 1 ust. ref.
Znak pisma zlecającego, sygnatura i data wpłynięcia do AOTM:
PLA.4600.205.2016.1.ISU; 2016-03-23
Zlecenie dotyczy:
przygotowania opinii Rady Przejrzystości
Raport Agencji:
RPT 434-7/2016
(Dodano: 07.08.2017 r.)
Opinia Rady Przejrzystości:
ORP 96/2016 do zlecenia 88/2016 (Data ważności opinii: 04.04.2019 r.)
(Dodano: 06.04.2016 r.)
