Nazwa produktu leczniczego/świadczenia:

Triamhexal, triamcinolone acetonide, roztwór do wstrzykiwań, ampułka, 10 mg / 1 ml; Triamhexal, triamcinolone acetonide, roztwór do wstrzykiwań, ampułka, 40 mg / 1 ml, we wskazaniu: świerzbiączka guzkowata, bliznowaciejące zapalenie mieszków włosowych, bliznowiec, liszaj płaski przymieszkowy, łysienie czołowe bliznowaciejące, łysienie plackowate, łysienie uogólnione, pemfigoid bliznowaciejący, sarkoidoza skórna, toczeń układowy, trądzik odwrócony, twardzina ograniczona, zaspół Melkerssona-Rosenthala

Wskazanie:

świerzbiączka guzkowata, bliznowaciejące zapalenie mieszków włosowych, bliznowiec, liszaj płaski przymieszkowy, łysienie czołowe bliznowaciejące, łysienie plackowate, łysienie uogólnione, pemfigoid bliznowaciejący, sarkoidoza skórna, toczeń układowy, trądzik odwrócony, twardzina ograniczona, zaspół Melkerssona-Rosenthala

Podstawa prawna zlecenia MZ: art. 39 ust. 3 ust. ref.

Znak pisma zlecającego, sygnatura i data wpłynięcia do AOTM:

PLD.46434.4188.2019.2.AD; 17.09.2019

Zlecenie dotyczy:

zbadania zasadności wydawania zgody na refundację środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego

go to zlecenie