Nazwa produktu leczniczego/świadczenia:

Gonal-f 300 j.m./0,5 ml (folitropinum alfa) - 22 mcg/0,5ml - proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań; op. 1 wstrzykiwacz; EAN 5909990007257; Gonal-f 450 j.m./0,75 ml (filitropinum alfa) - 33 mcg/0,75 - proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań; op. 1 wstrzykiwacz; EAN 5909990007264; Brak jajeczkowania (w tym zespół policystycznych jajników) u kobiet, u których nie uzyskano odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu (A) oraz stymulacja rozwoju wielu pecherzyków jajnikowych u kobiet poddanych stymulacji owulacji w ramach technik rozrodu wspomaganego (B), oraz w stymulacji wzrostu pęcherzyków jajnikowych u kobiet ze znacznym niedoborem LH, FSH w skojarzeniu z hormonem luitenizującym LH(C)


Podstawa prawna zlecenia MZ: art. 35 ust. 1 ust. ref.


Znak pisma zlecającego, sygnatura i data wpłynięcia do AOTM:

MZ-PLR-460-20367-11/SM/14; 2014-03-19

Zlecenie dotyczy:

przygotowania analizy weryfikacyjnej AOTM, stanowiska Rady Przejrzystości, rekomendacji Prezesa Agencji w związku z wnioskiem o objęcie refundacją produktu leczniczego


Analiza Weryfikacyjna Agencji:

pdf Analiza weryfikacyjna Agencji do zlecenia 67/2014


Analizy Wnioskodawcy:

pdf Analiza problemu decyzyjnego do zlecenia 67/2014
pdf Analiza kliniczna do zlecenia 67/2014
pdf Analiza ekonomiczna, wpływu na system opieki zdrowotnej i analiza racjonalizacyjna do zlecenia 67/2014
pdf Uzupełnienie do zlecenia 67/2014


Uwagi do Analiz:

Termin zgłaszania uwag upływa: 29 maja 2014 r.

doc Formularz zgłaszania uwag do analizy weryfikacyjnej do zlecenia 67/2014

  • Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych zawartych w DKI

  • Stanowiska Rady Przejrzystości:

    pdf 01SRP 166/2014 do zlecenia 067/2014
    pdf 01SRP 167/2014 do zlecenia 067/2014


    Rekomendacja Prezesa AOTM:

    pdf 01 REK 141/2014 do zlecenia 067/2014


    go to zlecenie