Nazwa produktu leczniczego/świadczenia:
Wydanie opinii w sprawie włączenia produktu emicizumab do leczenia chorych na hemofilię A, w ramach modułu 4 programu polityki zdrowotnej pn. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023
Wskazanie:
hemofilia A
Podstawa prawna zlecenia MZ: art. 31 n pkt 5
Znak pisma zlecającego, sygnatura i data wpłynięcia do AOTM:
OIPPZ.407.54.2019.KP; 04.07.2019
Pismem znak OIPPZ.407.54.2019.KP z dn. 03.10.2019 r. doprecyzowano treść zlecenia, wskazując, że przedmiotowe zlecenie dotyczy w pierwszej kolejności osób dorosłych i młodzieży chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem czynnika VIII
Zlecenie dotyczy:
przygotowania opinii
Raport Agencji:
OT.4320.11.2019
(Dodano: 15.11.2019 r.)
Analiza Wnioskodawcy:
Uwagi do Analiz:
Termin zgłaszania uwag upływa: 22.11.2019 r.
Formularz zgłaszania uwag do analizy weryfikacyjnej zlecenia 141/2019
Opinia Rady Przejrzystości:
ORP 378/2019 do zlecenia 141/2019
(Dodano: 26.11.2019 r.)
| Nr raportu AOTMiT | OT.4320.11.2019 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Tytuł raportu AOTMiT | Raport na potrzeby przygotowania opinii w sprawie włączenia produktu Hemlibra (emicizumab) w ramach modułu 4 programu polityki zdrowotnej „Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023” | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Zgłaszający uwagi | Treść uwagi | Komentarz AOTMiT | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rozpatrzono | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Chojnowski |
|
Uwaga przedstawia pozytywne stanowiska dla finansowania wnioskowanej technologii. Ekspert przedstawił podsumowanie najważniejszych wyników z badania HAVEN 1 i HAVEN 2. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z raportu. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Dr n med. Joanna Zdziarska |
|
Uwaga 1. Zgodnie z pismem NCK-WPZ/1517/65-MZ/RJ/19 z dnia 28 sierpnia 2019, AOTMiT uzyskała wartości średniego zużycia rocznego aPCC i VIIa na pacjenta. Porównując zużycie BPA ustalone na podstawie wytycznych klinicznych i ChPL z zużyciem BPA przy uwzględnieniu danych NCK za 2018, można stwierdzić, że dawkowanie stosowane w ramach aktualnej praktyki klinicznej znacznie odbiega od tego opisanego w wytycznych klinicznych i ChPL. Dodatkowo należy podkreślić, że AOTMiT jak i podmiot odpowiedzialny korzystały z danych NCK za rok 2018. Uwaga 2. Zgodnie z zapisami Narodowego Programu, kryteria kwalifikacji do modułu 4 (w ramach którego ma być finansowany emicizumab), obejmują spełnienie łącznie poniższych kryteriów: 1. Zgłoszenie pacjentów do Rady Programu, 2. Wykazanie efektywności medycznej lub kosztowej, w ramach możliwości budżetu Programu, 3. Opinia AOTMiT odnośnie wskazania do stosowania leku. Warto zwrócić uwagę, że w/w kryteria kwalifikacji nie precyzują m.in. rodzaju hemofilii, wieku pacjentów, obecności inhibitora czynnika VIII, statusu miana inhibitora czynnika VIII, stanu klinicznego chorych, dawkowania leku, czy monitorowania terapii. Uwaga 3. W tabeli 46 zamieszczonej na stronie 63/85 przedstawiono wyniki obliczeń własnych przy uwzględnieniu średniego zużycia na pacjenta aPCC oraz rFVIIa w 2018 roku na podstawie danych uzyskanych przez Agencję z NCK. Obliczenia zamieszczone w tabeli 46, uwzględniają skuteczność kliniczną z badania HAVEN-1, o czym między innymi świadczą wartości QALY identyczne z wartościami przedstawionymi w obliczeniach podmiotu odpowiedzialnego. Komentarz odnoszący się do obliczeń własnych AOTMiT, znajduje się przy odpowiedzi na uwagę 5a podmiotu odpowiedzialnego. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Prof. dr hab. n. med. Wojciech Młynarski |
|
Uwaga 1. AOTMiT w raporcie dotyczącym leku Hemlibra wnioskowanego do stosowania w leczeniu chorych na hemofilię A z inhibitorem czynnika VIII, nie wskazywała że dowody pokazujące efektywność profilaktyki emicizumabu w grupie dzieci < 12 r.ż. mogą być niewystarczające. Natomiast przedstawiono wyniki badania HAVEN-2 dotyczące populacji pediatrycznej poniżej 12 lat. W badaniu HAVEN-2 w analizie danych wewnątrzosobniczych cotygodniowa profilaktyka produktem Hemlibra spowodowała klinicznie istotną (98%) redukcję występowania leczonych krwawień u dzieci i młodzieży, którzy otrzymywali co najmniej przez 12 tygodni profilaktykę produktem Hemlibra w porównaniu z częstością krwawień u tych pacjentów odnotowaną w badaniu NIS przed włączeniem do tego badania. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Prof. dr hab. med. Maria Podolak-Dawidziak |
|
Ekspert wskazał badanie HAVEN 1 (Oldenburg 2017) dotyczące stosowania emicizumabu w profilaktyce u chorych z hemofilią A powikłaną inhibitorem. Publikacja została opisana w raporcie dla produktu Hemlibra. Ekspert również wymienił badanie HAVEN 4 dotyczące stosowania emicizumabu w profilaktyce u chorych z hemofilią A bez inhibitora. Publikacja nie została uwzględniona w raporcie z uwagi na kryteria włączenia obejmujące jedynie chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem czynnika VIII. Zgodnie z polskimi wytycznymi PTHiT 2017 w zależności od sytuacji klinicznej, w profilaktyce i leczeniu krwawień u chorych na hemofilię A powikłaną inhibitorem FVIII stosuje się koncentraty ludzkiego FVIII w zwiększonych dawkach, koncentraty aktywowanych czynników zespołu protrombiny (aPCC) i rekombinowany aktywowany czynnik VII (rFVIIa). W wielu badaniach wykazano dużą skuteczność koncentratów omijających aPCC i rFVIIa w leczeniu ostrych krwawień oraz w profilaktyce okołooperacyjnej, a ostatnio także w długoterminowej profilaktyce krwawień u chorych na hemofilię powikłaną inhibitorem. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Krzysztof Adamcewicz – Roche Polska S.A. |
|
Uwaga 1., 2. Pismem z dnia 02.07.2019 r., znak OIPPZ.407.54.2019.KP, data wpływu do AOTMiT 05.07.2019 r., Minister Zdrowia zlecił przygotowanie opinii AOTMiT, na zasadzie art. 31n pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 z późn. zm.) w przedmiocie włączenia produktu Hemlibra (emicizumab) do leczenia chorych na hemofilię A, w ramach modułu 4 programu polityki zdrowotnej pn. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023. Analiza załączonych do zlecenia wniosków o finansowanie produktu leczniczego Hemlibra w ramach modułu 4 Narodowego Programu wskazała że wnioski, obejmują pacjentów z hemofilią A powikłaną inhibitorem czynnika VIII, łącznie z pacjentami pediatrycznymi (tj. poniżej 12 roku życia), jak i pacjentów z ciężką hemofilią A bez inhibitorów czynnika VIII. Dnia 21 sierpnia 2019 r. Agencja poinformowała przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego dla produktu Hemlibra (emicizumab) o istotnych brakach zidentyfikowanych w analizach załączonych do zlecenia znak OIPPZ.407.54.2019.KP dotyczącego wydania opinii w sprawie włączenia ww. produktu do leczenia chorych na hemofilię A, w ramach modułu 4 programu polityki zdrowotnej pn. Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023 (dalej zwanego Narodowym Programem). Faktem jest, że przedmiotowe zlecenie realizowane jest na podstawie art. 31n pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 z późn. zm.), czyli w ramach innych zadań zleconych przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Wynika to z faktu, że do chwili obecnej kwestia zasad włączania nowych technologii do narodowych programów polityki zdrowotnej pozostaje nieuregulowana prawnie. W wyniku braku odpowiednich regulacji prawnych podmioty odpowiedzialne, nie są zobligowane do przekazania AOTMiT, czy Ministerstwu Zdrowia jakichkolwiek dokumentów niezbędnych do wydania ww. decyzji. Brak podstawy prawnej, nie wyklucza występowania przez Agencję z prośbą o przedstawienie pełnych raportów HTA jak i innych danych niezbędnych do przeprowadzenia zleconej oceny (w przypadku nie otrzymania takich danych wraz ze zleceniem), czy poinformowania podmiotu odpowiedzialnego zidentyfikowanych brakach i prośby o ich uzupełnienie. Szczególnie, że wobec wspomnianego braku jednoznacznych przepisów prawnych, zasady oceny zasadności wprowadzenia nowych terapii wskazanych w Module 4 Programu zostały określone w Uchwale nr 1 przyjętej podczas drugiego posiedzenia Rady Narodowego Programu dnia 17 kwietnia 2019 r. Zgodnie z przywołaną uchwałą „Narodowe Centrum Krwi na wniosek Przewodniczącego Rady występuje do przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego o przedstawienie analiz umożliwiających ocenę efektywności medycznej i kosztowej nowych terapii do leków dotychczas stosowanych i możliwych do realizacji w ramach budżetu Programu”. Za analizy, o których mowa w przytoczonym fragmencie uchwały „uznaje się analizy zgodne z wymaganiami jakie muszą spełniać analizy uwzględnione we wnioskach o objęcie refundacją i ustalenie urzędowej ceny zbytu oraz podwyższenie urzędowej ceny zbytu leku, które nie mają odpowiednika refundowanego w danym wskazaniu”. Uwaga 3. Uwaga zasadna. W raporcie AOTMiT w tabeli 45 str. 62/85 podano zużycie aPCC i rFVIIa na jeden epizod krwawienia, zamiast rocznego zużycia na pacjenta. W związku z powyższym prawidłowa wartość rocznego dawkowania aPCC i rFVIIa w leczeniu krwawień na jednego pacjenta powinna wynieść 105 923,69 j.m. i 381,33 mg odpowiednio dla aPCC i rVIIa. Wyniki zaprezentowano w tabeli poniżej. Tabela 1. Zestawienie - średnie roczne zużycie na pacjenta koncentratów aPCC i rFVIIA w hemofilii A
Uwaga 4. Biorąc pod uwagę błędnie przytoczone wartości omówione w odpowiedzi na uwagę 3 podmiotu odpowiedzialnego oraz zestawiając roczne łączne zużycie na pacjenta przedstawione przez podmiot odpowiedzialny w analizie podstawowej (tj.: 1 154 666,02 j.m. i 4 823,06 mg odpowiednio dla aPCC i rVIIa) z danymi NCK za 2018 uzyskanymi przez AOTMiT (tj.:426 375 j.m. i 353 mg odpowiednio dla aPCC i rVIIa) należałoby sprostować cytowaną z opracowania AOTMiT uwagę w następujący sposób: „zgodnie z danymi NCK uzyskanymi przez Agencję, pacjenci zużyli 2,7 razy mniej aPCC i 13,7 razy mniej rFVIIa niż założył w analizie podstawowej podmiot odpowiedzialny”. Uwaga 5a. Uwaga zasadna co do błędnych wartości dotyczących kosztów profilaktyki BPA i kosztów leczenia krwawień BPA przedstawionych w tabeli 46 na str. 63/85. AOTMiT chcąc wykorzystać w modelu ekonomicznym podmiotu odpowiedzialnego, łączne wartości średniego zużycia BPA na rok uzyskanego z NCK (wartości przedstawione w odpowiedzi do uwagi 4.), zaimplementowała dane z NCK do pola odpowiadającego za „zużycie dawki” w profilaktyce (zakładka „Koszty” – komórka CB35-36) w modelu podmiotu odpowiedzialnego. W związku z powyższym w opracowaniu AOTMiT, koszty powinny zostać przedstawione łącznie bez podziału na koszty profilaktyki BPA i koszty leczenia krwawień BPA. W tabeli poniżej przedstawiono prawidłową prezentację obliczeń własnych AOTMiT w oparciu o łączne (bez podziału na profilaktykę i leczenie) średnie zużycie na pacjenta aPCC oraz rFVIIa w 2018 roku na podstawie danych uzyskanych przez Agencję z NCK. Tabela 2. Wyniki obliczeń własnych przy uwzględnieniu średniego zużycia na pacjenta aPCC oraz rFVIIa w 2018 roku na podstawie danych uzyskanych przez Agencję z NCK.
Przywoływane przez podmiot odpowiedzialny stwierdzenie ze strony 62 „W związku z powyższym za wariant najbardziej odpowiadający polskiej praktyce klinicznej należałoby uznać wariant przedstawiony w analizie wrażliwości podmiotu odpowiedzialnego i obliczeniach własnych agencji”, odnosiło się do kwestii zużycia czynników omijających i ich kosztów. Fragment ten powinien brzmieć: „W związku z powyższym - w kwestii zużycia czynników omijających i ich kosztów - za wariant najbardziej odpowiadający polskiej praktyce klinicznej należałoby uznać wariant przedstawiony w analizie wrażliwości podmiotu odpowiedzialnego i obliczeniach własnych agencji”. Uwaga 5b Obliczenia przedstawione w wariancie A i B stanowią wyniki analizy ekonomicznej i analizy wpływu na budżet przedstawionych w raporcie podmiotu odpowiedzialnego odpowiednio w scenariuszu podstawowym i analizie wrażliwości. Odnośnie obliczeń przedstawionych przez podmiot odpowiedzialny w wariancie C, AOTMiT stoi na stanowisku, że zostały przeprowadzone w sposób nieprawidłowy. W tabeli przedstawiając roczne zużycie na pacjenta podmiot odpowiedzialny przedstawił wartości dla profilaktyki wynoszące 426 375 j.m. i 353 mg odpowiednio dla aPCC i VIIa oraz w leczeniu krwawień wynoszące 146 056 j.m. i 224 mg odpowiednio dla aPCC i VIIa. Tymczasem zgodnie z pismem NCK-WPZ/1517/65-MZ/RJ/19 z dnia 28 sierpnia 2019, wartość 426 375 j.m. i 353 mg odpowiada łącznemu (tj.: leczeniu krwawień i profilaktyki) zużyciu aPCC i VIIa, a nie tylko i wyłącznie zużyciu w profilaktyce jak przedstawił to podmiot odpowiedzialny. W swoim komentarzu podmiot odpowiedzialny przedstawia wyniki dla analizy ekonomicznej i wpływu na budżet dla dodatkowego wariantu (Wariant D) przy wykorzystaniu zużycia opisanego we wnioskach ws. zakwalifikowania do leczenia produktem Hemlibra. Zgodnie z oszacowaniami podmiotu odpowiedzialnego dla tego Wariantu stosowanie emicizumabu w miejsce czynników omijających jest tańsze i skuteczniejsze. Współczynnik ICUR wskazuje, że terapia emicizumabem jest terapią dominującą. Natomiast w analizie wpływu na budżet decyzja o włączeniu produktu Hemlibra do Narodowego Programu wiąże się z oszczędnościami. W przypadku obliczeń przedstawionych w wariancie E, AOTMiT podtrzymuje swoje stanowisko przedstawione w odpowiedzi do uwagi 5a. Prawidłową prezentację obliczeń własnych AOTMiT w oparciu o łączne (bez podziału na profilaktykę i leczenie) średnie zużycie na pacjenta aPCC oraz rFVIIa w 2018 roku na podstawie danych uzyskanych przez Agencję z NCK przedstawiono w tabeli 2. powyżej. Przyczyną przeprowadzenia aktualizacji obliczeń przez AOTMiT w analizie wpływu na budżet było wykazanie dużych rozbieżności pomiędzy rzeczywistym zużyciem aPCC i rFVIIa a zużyciem ustalonym w oparciu o wytyczne praktyki klinicznej i zapisy ChPL. Aktualizując model otrzymujemy istotny spadek kosztów ponoszonych w scenariuszu istniejącym: · z xxxxxxxxPLN do xxxxxxxnPLN w pierwszym roku, · z xxxxxxnPLN do xxxxxnPLN w drugim roku, · z xxxxxxnPLN do xxxxxnPLN w trzecim roku, · z xxxxxxnPLN do xxxxxxnPLN w czwartym roku. Obliczenia własne wykazały, że koszty w scenariuszu istniejącym zostały znacznie przeszacowane i tym samym należy poddać w wątpliwość wielkość oszczędności uzyskanych w analizie wpływu na budżet. Znaczne przeszacowanie kosztów w scenariuszu istniejącym wynika z rozbieżności pomiędzy rzeczywistym zużyciem aPCC i rFVIIa a zużyciem ustalonym w oparciu o wytyczne praktyki klinicznej i zapisy ChPL. Należy podkreślić, że całkowity budżet przewidziany na refundację wszystkich interwencji w ramach Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2019-2023 w 2020 ma wynieść 318,85 mln PLN, podczas gdy w scenariuszu istniejącym koszty refundacji tylko BPA wyniosły w pierwszym roku xxxxxxxxPLN. Uwaga 6. W związku z wątpliwościami AOTMiT, czy w analizie wpływu na budżet populacja obejmowała pacjentów poniżej 12 roku życia, podmiot odpowiedzialny doprecyzował, że populacja wnioskowana obejmuje pacjentów powyżej 12 roku życia. AOTMiT podtrzymuje swoje stanowisko co do konieczności uzupełnienia analiz o populację pacjentów poniżej 12 roku życia z hemofilią A powikłanych inhibitorem VIII. Zakres zlecenia MZ został szczegółowo opisany w odpowiedzi na uwagę 1 i 2 podmiotu odpowiedzialnego. Uwaga 7. Wyniki i opis oszczędności związanych z podjęciem pozytywnej decyzji o finansowaniu ze środków publicznych leku Hemlibra (emicizumab) w ramach Narodowego Programu Leczenia chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne, przedstawiono w rozdziale „6.2.Wyniki analizy wpływu na budżet podmiotu odpowiedzialnego”. Uwaga 8. AOTMiT podtrzymuje swoje stanowisko, patrz odpowiedź na uwagę 5c podmiotu odpowiedzialnego. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Paweł Łaguna |
|
Uwaga 1. Ekspert przedstawił podsumowanie najważniejszych wyników z badania HAVEN 1 i HAVEN 2. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||