|
1.
|
dr hab. n. med.
Beata Mrozikiewicz-Rakowska
Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran
|
|
Uwaga dotyczy oceny Agencji odnoszącej się do wyników analizy klinicznej Wnioskodawcy, Pani Profesor wskazuje, że na podstawie przedstawionych wyników , nie można zgodzić się ze stwierdzeniem, iż wnioskowana technologia nie wykazuje przewagi nad dostępnymi opcjami terapeutycznymi.
Analitycy pragną wyjaśnić, iż główna analiza Wnioskodawcy została oparta na badaniu Lev-Tov 2020 (NCT03249909), które zaprojektowano jako nieporównawcze nierandomizowane badanie bez zaślepienia. Badanie było zaprojektowane również jako „non inferiority” – oznacza to, że badacze nie zakładali możliwości wykazania przewagi nowej technologii. Badanie to dotyczy oceny efektów związanych ze stosowaniem opatrunku Exufiber Ag+ oraz opatrunku Aquacel Ag Extra porównując stan kliniczny przed i po leczeniu w każdej z populacji, jednak nie porównując ze sobą tych wyników. Uwagę zwraca duża rozbieżności w liczebności populacji zakwalifikowanej wyjściowo do udziału w badaniu w poszczególnych grupach, jak również w rodzaju ran, które występowały u uczestników. Istotne klinicznie punkty końcowe zostały uwzględnione w badaniu Lev-Tov 2020, jednak ze względu na heterogeniczność analizowanej populacji oraz sposób zaprojektowania badania niemożliwe jest porównanie i analiza statystyczna uzyskanych wyników. Analitycy podkreślają, że wyniki badania Lev-Tov 2020 wskazują na jednakowe tempo gojenia się ran przy zastosowaniu obu opatrunków. Tym samym nie ma podstaw do uznania przedstawionych wyników, jako dowodów na wyższość ocenianej technologii.
Ponadto, Wnioskodawca wskazuje wyższość wnioskowanej interwencji nad opcją alternatywną opierając się głównie na opiniach wybranych przez siebie ekspertów, wynikach badania jednoramiennego oraz wynikach badań marketingowych i kwestionariuszowych, a nie dowodach naukowych sklasyfikowanych jako najwyższej jakości i wiarygodności według wytycznych HTA. Jedyne badanie RCT (NCT0 2921750) nie porównywało ocenianej interwencji i wskazanego przed wnioskodawcę komparatora, a jedynie technologię ich wykonania (Hydrolock vs Hydrofiber). Pierwszorzędowy punkt końcowy, tj. wyrażone w postaci mediany procentowe zmniejszenie powierzchni rany, po zakończeniu leczenia względem wartości wyjściowej nie pozwala w jednoznaczny sposób ocenić różnic w skuteczności analizowanych technologii, przede wszystkim ze względu na zróżnicowany zakres wielkości ran wśród badanych pacjentów i wiele innych istotnych czynników klinicznych warunkujących naturalny przebieg procesu gojenia. Oceniono, że opatrunek Exufiber jest lepszą opcją terapeutyczną od Aquacel Extra w zakresie różnic istotnych statystycznie pod względem łatwości usunięcia opatrunku z rany, zdolności do absorbcji i retencji wysięku. Należy jednak podkreślić, że pomiary wymienionych cech, wskazywały na różnice w zakresie punktów dotyczących oceny właściwości wyrobu, a nie efektu klinicznego i opierały się na wynikach badania ankietowego wśród klinicystów, co nie stanowi dowodu wysokiej wiarygodności. Z tego względu uzyskane w badaniu NCT 02921750 wyniki nie wskazują na klinicznie istotną wyższość ocenianej technologii (Hydrolock) nad technologią alternatywną (Hydrofiber).
Przede wszystkim należy jednak zaznaczyć, iż brak jest dowodów porównujących ocenianą technologię z najbardziej adekwatną (zgodnie z kryteriami selekcji potencjalnych komparatorów, zastosowanej przez Wnioskodawcę) opcją alternatywną wskazaną przez Analityków, dlatego też nie istnieją podstawy do wnioskowania na temat różnic między opatrunkiem Exufiber Ag+ i właściwym komparatorem.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
|
|
8.
|
Aleksandra Jakubiak
Marketing Manager, Pełnomocnik Mölnlycke Health Care
|
|
Uwaga 1:
W uwadze wskazano, iż na stronie BIP Agencji opublikowano wersje analiz HTA Wnioskodawcy, w których ukryto dane ekonomiczne wykazujące wysoką kosztową efektywność wnioskowanego opatrunku i oszczędności dla NFZ oraz pacjenta, a także ujawniono dane, których Wnioskodawca planował nie upubliczniać. Pani Aleksandra Jakubiak poprosiła o dogłębną analizę zgłoszonych komentarzy, gdyż według jej opinii Analiza Weryfikacyjna Agencji zawiera liczne błędy.
Ze względu na to, iż Pani Aleksandra Jakubiak przedstawia jakoby to Agencja celowo ukryła dane, które Wnioskodawca chciał udostępnić do wiadomości publicznej oraz udostępniła dane, których nie planował ujawniać, Analitycy pragną przedstawić szczegóły związane z publikacją analiz HTA Wnioskodawcy.
Na stronie BIP Agencji opublikowano wersje analiz HTA Wnioskodawcy, które Pani Pełnomocnik dostarczyła Agencji z opóźnieniem, co zostało szczegółowo opisane poniżej.
Przede wszystkim należy wskazać, iż do złożonego wniosku refundacyjnego nie załączono wersji analiz HTA Wnioskodawcy z określonym zakresem danych podlegających wyłączeniu jawności. Należy podkreślić, iż Wnioskodawca ma prawo w swoich analizach zakreślić dane, które utrzymuje w tajemnicy, nie jest to jednak jego obowiązkiem, dlatego też jeśli Wnioskodawca nie chce ujawnić konkretnych treści, powinien to określić od samego początku prowadzonego postępowania. W związku z zaistniałą sytuacją Agencja wystąpiła do Wnioskodawcy z prośbą o dostarczenie zabezpieczonych do publikacji wersji analiz HTA, zawierających ewentualne stosowne zakreślenia. Należy jednak podkreślić, że wyłączeniu jawności mogą podlegać ściśle określone dane. W wyniku odpowiedzi na prośbę Agencji, Pani Pełnomocnik na około tydzień przed zakończeniem oceny wyrobu medycznego przesłała analizy z bardzo obszernym zakreśleniem treści, które w wielu przypadkach z całą pewnością nie stanowią danych podlegających wyłączeniu jawności, tj. posiadających wartość gospodarczą dla przedsiębiorstwa. Wnioskodawca w zupełnie dowolny sposób zakrył treści neutralne według Analityków, włączając w to m.in. niewskazujące na tajemnicę przedsiębiorcy, jednak nieprzychylne Wnioskodawcy, opinie Analityków cytowane w dokumencie stanowiącym odpowiedź na wezwanie do uzupełnienia wymagań minimalnych, fragmenty przytaczanych przez Analityków dostępnych powszechnie aktów prawnych, treści pochodzące z wytycznych HTA itp. W związku z tym, Agencja poprosiła Wnioskodawcę o ponowną analizę zakresu dostarczonych zakreśleń, mając na uwadze niezasadne utajnianie danych powszechnie dostępnych. Wnioskodawca przesłał Agencji kolejną, roboczą wersję swoich analiz pytając, czy tym razem poprawnie dokonano zakreśleń. Należy jednak podkreślić, iż nie jest rolą i w kompetencjach Agencji wskazywać Wnioskodawcy, co stanowi jego tajemnicę. Mając na uwadze powyższe, w Analizie Weryfikacyjnej Agencji (AWA) zakryto dane zgodnie z wolą Wnioskodawcy, jednak nie utajniając danych, które z całą pewnością są dostępne publicznie. Pani Pełnomocnik zaakceptowała zakreślenia przed publikacją AWA. Ponadto, druga wersja zakreślonych analiz HTA wpłynęła do Agencji tuż przed publikacją AWA, co ze względu na dotrzymanie terminów prowadzonego procesu uniemożliwiło Analitykom wcześniejszą weryfikację zgodności dostarczonych wersji z wersjami pierwotnie załączonymi do wniosku i dla których wykonano ocenę. Mając na uwadze powyższe, aby nie dopuścić do ewentualnych niezgodności, opublikowano pierwszą wersję zakreślonych analiz HTA, które dostarczył Wnioskodawca i co do których Analitycy mieli pewność, iż są zgodne z wersjami dołączonymi do wniosku. Nie jest więc prawdą to, co napisała w uwadze Pani Pełnomocnik próbując przypisać Agencji odpowiedzialność za ukrycie danych, które Wnioskodawca sam utajnił i przedstawiając Wnioskodawcę jako stronę poszkodowaną w tej kwestii.
W uwadze wskazano także, iż ukryte dane ekonomiczne wykazują wysoką efektywność kosztową ocenianego opatrunku, jednak, tak jak wskazano w AWA, nie było podstaw do wykonania analizy użyteczności kosztów, wyniki odnoszą się do niewłaściwego komparatora, nieprawidłowo skalkulowano i zaniżono koszt jednostkowy opatrunku Exufiber Ag+ ponoszony przez płatnika publicznego, analizę oparto o wyniki badania nieporównawczego, ponadto oszczędności wynikały głównie z rzadszej częstotliwości zmiany opatrunku, na co brak wiarygodnych dowodów, a przedstawione wyniki dotyczące częstotliwości zmiany są niejasne i pozostawiają wątpliwości, czego dowodzą również wyjaśnienia Pani Pełnomocnik, opisane w uwadze nr 9.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 2:
W uwadze przedstawiono dodatkowe wyjaśnienia dotyczące sposobu wyboru komparatora do analiz i przyczyn jego zmiany w trakcie procesu analizy weryfikacyjnej Agencji.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 3:
Uwaga stanowi komentarz odnośnie rodzaju i jakości materiału dowodowego zaprezentowanego w analizach. Wnioskodawca podkreślił, że stanowiska ekspertów klinicznych są zbieżne z wnioskami raportu HTA.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 4:
Dotyczy błędnego sformułowania opisu punktu końcowego w tabeli 28 (str. 119, rozdział 4.2.1.1).
Oceniany punkt końcowy opisano: „Częstotliwość zmian opatrunku pomiędzy wizytami: konieczność zmiany opatrunku w ciągu 7 dni”. Poprawny zapis to: „Częstotliwość zmian opatrunku pomiędzy wizytami (zmiany opatrunku/7dni)”.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 5:
Uwaga dotyczy wyboru techniki analitycznej analizy ekonomicznej (AE) Wnioskodawcy. Pani Aleksandra Jakubiak wskazuje, że technika analityczna została wybrana zgodnie z wymaganiami minimalnymi dla analiz HTA, określonymi w Rozporządzeniu.
Analitycy przyznają, iż zgodnie z §5 ust. 2 Rozporządzenia, AE powinna zawierać: (…) 2) oszacowanie kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość, wynikającego z zastąpienia technologii opcjonalnych, w tym refundowanych technologii opcjonalnych, wnioskowaną technologią; 3) oszacowanie kosztu uzyskania dodatkowego roku życia, wynikającego z zastąpienia technologii opcjonalnych, w tym refundowanych technologii opcjonalnych, wnioskowaną technologią – w przypadku braku możliwości wyznaczenia kosztu, o którym mowa w pkt 2 (…).
Powyższe wymagania mogą być jednak spełnione tylko wtedy, gdy istnieją dowody naukowe pozwalające na przeprowadzenie analizy użyteczności bądź efektywności kosztów. Wnioskodawca wykonał co prawda analizę użyteczności kosztów, jednak w opinii Analityków zupełnie bezpodstawnie, dlatego też AE Wnioskodawcy została oceniona jako niepoprawna. Wnioskodawca w swojej analizie manipuluje danymi pochodzącymi z różnych badań i dotyczącymi różnych opatrunków. Z jednej strony wybrał konkretny komparator i na podstawie badania (z zamierzenia nieporównawczego) uwzględniającego ten komparator, wykonał analizę użyteczności kosztów, z drugiej zaś strony wyciąga wnioski i argumentuje wyższość ocenianego wyrobu medycznego porównując go do technologii wykonania grupy opatrunków (Hydrofiber), jednak w tym przypadku także, chociaż dostępne były wyniki badania RCT, nie dowodzą one w wiarygodny sposób o wyższości technologii Hydrolock nad Hydrofiber ze względu na to, iż jedyne różnice istotne statystycznie dotyczyły wyników badania ankietowego wśród klinicystów.
Wnioskodawca wskazuje także, iż niemożliwym było przeprowadzenie analizy minimalizacji kosztów, gdyż zgodnie z Rozporządzeniem dopuszcza się jej wykonanie tylko w przypadku (…) wykazania terapeutycznej równorzędności wyników zdrowotnych pomiędzy technologią wnioskowaną a technologią opcjonalną (…). Zgodnie z wyborem komparatora dokonanym przez Wnioskodawcę, dysponował on wynikami badania, choć nieporównawczego, jednak zaprojektowanego w taki sposób, aby udowodnić, że wnioskowany opatrunek nie jest mniej skuteczny od opcji alternatywnej wskazanej przez Wnioskodawcę. Wyniki wymienionego badania wskazują ponadto, iż w zakresie badanych punktów końcowych nie odnotowano istotnych różnic, stąd niezrozumiałe dla Analityków jest podtrzymywane stanowisko o braku dowodów na równorzędność porównywanych technologii i doszukiwanie się jej wyższości wobec braku wiarygodnych dowodów. Jak podkreślono w AWA, dokonując oceny wyrobu medycznego należy mieć na uwadze trudności w dostępności wysokiej jakości dowodów naukowych. W opinii Analityków, wobec przedstawionego w AKL materiału dowodowego, bardziej racjonalnym podejściem oceny byłoby wskazywanie na równorzędność opatrunków w zakresie skuteczności niż bezpodstawne przekonywanie o jego wyższości.
Analitycy zgodnie ze stanowiskiem przedstawionym w AWA podtrzymują, że na podstawie dowodów przedstawionych w AKL Wnioskodawcy, nie ma podstaw do wnioskowania na temat klinicznie istotnej wyższości opatrunku Exufiber Ag+ wobec wybranego przez Wnioskodawcę komparatora, co więcej niemożliwym jest wykazanie wyższości nad właściwym komparatorem, wskazanym przez Analityków już w wezwaniu do uzupełnienia wymagań minimalnych Rozporządzenia oraz w AWA, gdzie szczegółowo opisano problem.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 6:
Uwaga dotyczy charakterystyki badania Lev-Tov 2019, na którym oparto AE oraz interpretacji wyników w zakresie zmiany powierzchni rany, stanowiących o skuteczności opatrunków.
Agencji zarzuca się, iż „[…] wg analityków Agencji Analiza Weryfikacyjna nie zwraca uwagi na punkty końcowe, dla których stwierdzić można różnice pomiędzy interwencją a komparatorem” oraz że „[…] w Analizie Weryfikacyjnej Agencji wyrażone zostało, że w związku z faktem, że badanie Lev-Tov 2020 nie było randomizowanym badaniem klinicznym, nie można wnioskować o wyższości którejkolwiek technologii”. Ponadto, Agencji zarzuca się brak odniesienia do wyników dla zmiany powierzchni rany.
Odnosząc się do powyższych zarzutów, Analitycy Agencji pragną zaznaczyć, iż żadne z wyżej przytoczonych stwierdzeń nie jest prawdą oraz nie znajdują ich w Analizie Weryfikacyjnej. Autor komentarza przytacza bezpośrednio uwagi analityków, na podstawie których dokonuje błędnych interpretacji. W związku z powyższym Analitycy Agencji stwierdzają nadinterpretację zawartych w dokumencie treści.
Odnosząc się do zarzutów dotyczących wnioskowania Agencji o braku różnic w skuteczności opatrunków na podstawie wyników dla zmiany powierzchni rany, Analitycy Agencji pragną zaznaczyć, iż powierzchnia rany obliczana była jako elipsa, tj. (długość/2) x (szerokość/2) x π, co w związku z nieregularnym kształtem ran może być obarczone błędem. Natomiast, wyniki dla pomiarów długości i szerokości rany, na których analitycy Agencji oparli swoje wnioskowania są bardziej dokładne i obarczone mniejszym błędem.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 7:
Uwaga dotyczy uzasadnienia wyboru analizy użyteczności kosztów, które Wnioskodawca opiera o wyniki badania RCT porównującego skuteczność technologii wykonania opatrunków oraz które nie zostało uwzględnione w AE.
W komentarzu do Analizy Weryfikacyjnej przyznano, iż wspomniane badanie nie powinno stanowić podstawy w wyborze techniki analitycznej AE.
Ze względu na fakt, iż wspomniane badanie nie zostało uwzględnione w AE, Analitycy Agencji zgadzają się z zamieszczonym komentarzem, podtrzymując jednocześnie swoje stanowisko w sprawie braku wykazania wyższości klinicznej ocenianej technologii nad technologią alternatywną oraz niepoprawnego wyboru techniki analitycznej w AE.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 8:
Uwaga dotyczy założeń analizy Krasowski 2020.
W komentarzu wskazano, że w ww. analizie przeprowadzono oszacowanie kosztów stosowania pewnych grup opatrunków bez zakładania, że opatrunki w ramach poszczególnych grup są podobnie skuteczne.
Analitycy Agencji przychylają się do powyższego stwierdzenia.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 9:
Uwaga dotyczy danych pochodzących z badania Lev-Tov 2019, dotyczących częstości zmiany opatrunku.
Agencji zarzuca się błędną interpretację punktów końcowych badania w zakresie częstości zmiany opatrunków oraz pominięcie pełnych danych dostępnych w badaniu Lev-Tov 2019, a także niepoprawne wnioskowanie na temat różnicy w częstościach zmian opatrunków.
Analitycy Agencji przedstawili pełne dane dotyczące częstości zmiany opatrunków w rozdziale 4.2.1.1. Analizy Weryfikacyjnej, w tabeli nr 28. Poniżej wskazanej tabeli zamieszczono również płynące z niej wnioski dotyczące różnicy w częstości zmian opatrunków oraz braku istotności statystycznej w zakresie uzyskanej różnicy wyników. W związku z powyższym, Analitycy stwierdzają niepoprawną interpretację zawartych w dokumencie treści.
Ponadto, zdaniem Analityków Agencji, przedstawione w komentarzu wyjaśnienia dla błędnej analizy punktów końcowych są niejasne (zastosowano sformułowania takie jak: „wartość zero może wynikać”, „wartość […] mogła wynikać”, „prawdopodobnie”, „najprawdopodobniej”) i nie dowodzą wiarygodności przedstawionych wyników.
W uwadze wskazano, iż (…) protokół badania nie zabraniał zmiany opatrunku rzadziej niż co 7 dni (…), co według Analityków nie jest prawdziwym stwierdzeniem, gdyż informacje zawarte w protokole badania wyraźnie wskazują, iż opatrunki miały być zmieniane, zgodnie z instrukcją, co 7 dni lub częściej, jeśli wystąpi taka potrzeba. Jeżeli w badaniu zakładano inne możliwości, protokół powinien zawierać takie informacje. Ponadto niezasadnym jest opinia, iż w AWA źle zinterpretowano wyniki dotyczące mediany częstości zmiany opatrunku. Analitycy zinterpretowali medianę oraz podany dla niej zakres wartości biorąc pod uwagę informacje jakich powinien dostarczać ten parametr statystyczny. Jeżeli w badaniu pojawili się pacjenci, którym nie zmieniono opatrunku przed pierwszą wizytą kontrolną, ponieważ z różnych przyczyn przerwali leczenie, oznacza to, że tego typu wyniki nie powinny być brane pod uwagę. Powyższe może dowodzić, że nieprawidłowo przeprowadzono analizę statystyczną, nie wskazano ograniczeń uzyskanych wyników i konieczności ich uwzględniania przy interpretacji, co dodatkowo zmniejsza wiarygodność przedstawionych danych. Jak wyżej napisano, argumentacja dokonana w uwadze została sformułowana z użyciem szeregu przypuszczających stwierdzeń, co w przypadku interpretacji wyników prawidłowo przeprowadzonego badania nie powinno mieć miejsca.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
Uwaga 10:
Uwaga odnosi się do stwierdzonego przez Agencję braku możliwości wnioskowania o wyższości klinicznej ocenianej technologii nad komparatorem na podstawie badania zaprojektowanego jako badanie nieporównawcze. Ponadto, Agencji zarzuca się przyjęcie „całkowitego braku różnic w skuteczności i częstości zmian opatrunków”.
W opinii Analityków Agencji, na podstawie wyników badania nie porównawczego, dotyczącego niezależnej oceny efektów zdrowotnych nie można wnioskować o wyższości klinicznej jednej technologii medycznej nad drugą, niezależnie od tego czy jest to badanie randomizowane czy też nie. Analitycy Agencji nie odnajdują w Analizie Weryfikacyjnej założeń o całkowitym braku różnic w skuteczności i częstości zmian opatrunków. W związku z powyższym stwierdzają nadinterpretację zawartych w dokumencie treści.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.
|
Formularz zgłaszania uwag do analizy weryfikacyjnej zlecenia 141/2021