Nazwa produktu leczniczego/świadczenia:

Alprolix, eftrenonakog alfa, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 250 IU, 1 zestaw EAN 5909991273897; Alprolix, eftrenonakog alfa, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 500 IU, 1 zestaw EAN 5909991273903; Alprolix, eftrenonakog alfa, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 1000 IU, 1 zestaw EAN 5909991273910; Alprolix, eftrenonakog alfa, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 2000 IU, 1 zestaw EAN 5909991273927; Alprolix, eftrenonakog alfa, proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań, 3000 IU, 1 zestaw EAN 5909991273934 w programie lekowym: zapobieganie krwawieniom u dzieci z hemofilią B (ICD-10 D67) z zastosowaniem rekombinowanego ludzkiego czynnika krzepnięcia IX o przedłużonym działaniu (Eftrenonakog Alfa-Alprolix-rFIXFc)

Wskazanie:

u dzieci hemofilia B (ICD-10 D67)

Podstawa prawna zlecenia MZ: art. 35 ust. 1 ust. ref.

Znak pisma zlecającego, sygnatura i data wpłynięcia do AOTM:

PLA.4604.553.2017.MA; 07.07.2017

Zlecenie dotyczy:

przygotowania analizy weryfikacyjnej AOTMiT, stanowiska Rady Przejrzystości, rekomendacji Prezesa Agencji

go to zlecenie